Дана форма заповнюється суддею після участі в будь-якому санкціонованому матчі МКПС України I-III рівня і матчі IV-V рівня МКПС
З огляду на заповнену суддею інформацію будуть нараховуватися бали за поточний рік:
- матч I рівня – 1 бал
- матч II рівня – 2 бали
- матч III рівня – 3 бали
- матч IV рівня – 4 бали
- матч V рівня – 5 балів
Наприкінці року за сумою набраних балів вирішується питання про продовження статусу судді на наступний рік.